Бесплодие определяется как неспособность забеременеть при регулярных незащищённых половых контактах в течение 1 года. (Если возраст женщины превышает 35 лет, этот период сокращается до 6 месяцев.) Термин «бесплодие» имеет широкий смысл и не обязательно связан с конкретной медицинской проблемой. В таком случае для постановки диагноза и лечения следует обратиться к специалисту.

В среднем от 10 до 15 % пар сталкиваются с проблемой бесплодия. Здесь также следует подчеркнуть, что не каждая пара может забеременеть быстро. Даже если у женщины и мужчины всё в норме, вероятность беременности в данном месяце составляет максимум 25 %. Для зачатия женщина должна регулярно и качественно производить яйцеклетки (овуляция), мужчина должен производить здоровую сперму, маточные трубы должны быть проходимы и функциональны, а матка — здоровой, чтобы оплодотворённая яйцеклетка (эмбрион) могла имплантироваться и развиваться.

Примерно 40 % причин бесплодия связано с женщиной, 40 % — с мужчиной, а оставшиеся 20 % составляют случаи, когда проблема есть у обоих или её причина не выявлена.

Причины мужского бесплодия приводят к количественным или структурным нарушениям спермы. Они могут быть наследственными, генетическими, обусловлены заболеванием (например, паротит) или травмой. Врожденное отсутствие опущения яичек может вызывать серьёзные проблемы со спермой. Химиотерапия также серьёзно повреждает клетки, отвечающие за продукцию спермы, поэтому рекомендуется заморозка спермы до начала лечения.

Причины женского бесплодия многочисленны. Основные из них включают проблемы с овуляцией, непроходимость или повреждение маточных труб, качество яйцеклеток, количество яйцеклеток (резерв яичников) и проблемы с маткой, препятствующие имплантации эмбриона.

Если пара в течение 1 года при регулярных незащищённых половых контактах не смогла забеременеть, необходимо обратиться к специалисту для проведения обследования и назначения лечения. Если женщине более 35 лет, этот срок сокращается до 6 месяцев из-за снижения количества и качества яйцеклеток, а также увеличения вероятности генетических проблем, таких как синдром Дауна у будущего ребёнка.

Для планирования наиболее подходящего лечения необходимо проведение некоторых тестов. К ним относятся анализы крови для оценки уровня гормонов, ультразвуковое исследование яичников (предпочтительно на 2-й день менструального цикла), рентгенография маточных труб (HSG) для оценки проходимости труб, а также анализы крови для оценки иммунологических факторов, влияющих на имплантацию эмбриона. Для мужчины проводится спермограмма. Если результаты не в норме, рекомендуется повторить анализ через 3 недели. Также может потребоваться общий урологический осмотр, при наличии варикоцеле — скротальный допплер. Для мужчин также могут быть необходимы гормональные тесты. Для женщин при сложных случаях могут потребоваться анализы на свертываемость крови и генетические тесты. Лапароскопия для оценки таза не должна проводиться рутинно при бесплодии; гистероскопия выполняется при подозрении на миому, полипы, перегородки или спайки в матке, а также при повторных неудачах ЭКО.

Если после обследований выявлена конкретная причина бесплодия, проводится соответствующее лечение. Например, при двусторонней непроходимости или повреждении труб применяется ЭКО; при серьёзных проблемах со спермой — ИКСИ; при азооспермии — ТЕСЕ; при кистах яичников, эндометриозе или «шоколадных» кистах — лапароскопия; при лёгких нарушениях спермы — простая внутриутробная инсеминация (ВМИ). Если причина не выявлена, то есть имеет место необъяснимое бесплодие, шансы на беременность можно повысить с помощью ВМИ. При нарушениях овуляции, таких как синдром поликистозных яичников, проводится стимуляция овуляции с помощью лекарств. Таким образом, после всех обследований для вас составляется оптимальный план лечения, и вам объясняются ваши шансы на успех.

Некоторые факторы повышают вероятность женского бесплодия. К ним относятся: возраст старше 35 лет, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, перенесённые воспалительные заболевания органов малого таза, курение и употребление алкоголя, чрезмерная худоба или ожирение, аутоиммунные заболевания (заболевания щитовидной железы, диабет 1 типа), перенесённые операции на яичниках, ранее перенесённые выкидыши, врождённые аномалии матки, полипы, перегородки и миомы матки.

Большинство случаев мужского бесплодия связано с генетическими факторами, поэтому наличие семейной истории является фактором риска. Факторами риска мужского бесплодия также являются травмы яичек, перенесённый паротит, инфекции, передающиеся половым путём, курение и употребление алкоголя, приём некоторых психиатрических препаратов, воздействие химических веществ, профессии, связанные с повышенной температурой для яичек, а также лечение радиотерапией и химиотерапией.

Каждая причина бесплодия проявляется своими симптомами и жалобами. Например, при нарушениях овуляции наблюдаются задержки и нарушения менструального цикла, при эндометриозе возникают болезненные менструации и боли во время полового акта.

Для этого следует обратиться к врачу, специализирующемуся на бесплодии. Важно, чтобы ваш врач большую часть рабочего времени посвящал изучению бесплодия и имел сертификат ESHRE, что облегчит ваше лечение и повысит шансы на беременность. Рекомендуется посетить несколько центров и врачей, чтобы выбрать тот, где вы чувствуете себя наиболее комфортно и безопасно. Комфортное ощущение во время лечения уменьшает стресс, повышает положительные эмоции и, вероятно, успех лечения, а также помогает легче пережить психологическую травму, если беременность не наступит.

Существуют тесты, позволяющие оценить шанс женщины на зачатие. Они могут проводиться даже при отсутствии желания беременности, чтобы определить, есть ли проблемы. Если выявляется проблема, это позволяет не терять время на попытки забеременеть. Особенно важно для браков после 30 лет, чтобы не терять ценные годы. Эти тесты называются тестами резерва яичников, они дают представление о количестве оставшихся яйцеклеток. Основными показателями являются уровень гормонов FSH и AMH. Повышенный уровень FSH указывает на снижение вероятности беременности. AFC (количество антральных фолликулов) определяется с помощью ультразвука и показывает количество маленьких фолликулов в яичниках; это важно для оценки шанса на беременность и определения дозы лекарств.

Помимо тестов резерва, если в анамнезе были воспалительные заболевания органов малого таза или хирургические вмешательства на трубах, можно провести HSG (рентгенография матки) для проверки проходимости маточных труб.

Если у мужчины в анамнезе был паротит, операция по поводу неопущения яичек, или работа связана с воздействием химических веществ, рекомендуется проведение спермограммы.

Наиболее важным этапом лечения ЭКО является лабораторная работа. Классически в ЭКО выделяют три этапа: 1) стимуляция яичников ежедневными инъекциями для получения большого количества яйцеклеток, 2) пункция фолликулов (OPU) для извлечения яйцеклеток и их оплодотворение отобранной спермой для формирования эмбрионов, 3) хранение эмбрионов в инкубаторах лаборатории в течение 2–5 дней до переноса в матку.

В конечном итоге обработка спермы, отбор наиболее здоровых сперматозоидов, соединение их с зрелыми яйцеклетками — это процедуры, требующие особой внимательности и точности. Опыт эмбриолога, качество используемого оборудования и материалов, качество сред для хранения эмбрионов и аккуратность на всех этапах напрямую влияют на качество эмбрионов и вероятность беременности. Поэтому лаборатория в центре ЭКО должна быть столь же надежной, как и ваш врач. В некотором смысле лаборатория — это сердце и «кухня» центра ЭКО.

Эти методы включают внутриутробную инсеминацию и ЭКО. Это специальные методы лечения, использующие передовые технологии для повышения эффективности репродукции.

Эффективность зависит от причины бесплодия, возраста женщины, качества яйцеклеток и спермы (а значит, качества эмбрионов), количества переносимых эмбрионов, успешности процесса имплантации эмбриона в матке, предыдущих неудач в лечении, опыта врача и центра, а также внимательности в лабораторной работе. В целом, средний показатель успеха составляет около 40 %.

Избыточный вес как у мужчин, так и у женщин связан с пониженной вероятностью беременности. Избыточный вес также увеличивает потребность в большем количестве препаратов при ЭКО, повышает стоимость лечения и увеличивает риск выкидыша при наступлении беременности. Для женщины оптимальная масса тела важна не только для повышения шансов на беременность, но и для поддержания беременности и рождения здорового ребёнка. Кроме того, дефицит йода, витамина D, цинка и селена снижает эффективность зачатия. Поэтому перед лечением ЭКО важно иметь оптимальный вес и сбалансированное питание, что положительно влияет на успех лечения и обеспечивает более здоровый и безопасный процесс беременности при её наступлении.

Эндометриальные полипы могут снижать шансы на беременность различными механизмами. Поэтому у бесплодных пациентов с обнаруженными полипами удаление их ожидаемо повышает вероятность успешной беременности. Эта процедура, выполненная гистероскопически, является недорогой и практичной.

Если нет подозрительных клинических признаков, ультразвуковое обследование таза нормальное, а причина бесплодия ясна (например, мужской фактор), лапароскопия пациенту не требуется. Проведение лапароскопии целесообразно при наличии симптомов, анамнеза или факторов риска, указывающих на патологию таза. Лапароскопия показана при гидросальпинксе, выраженном эндометриозе и эндометриоме («шоколадной кисте»), особенно при ранее неудачных попытках ЭКО.

Если причина бесплодия ясна и не связана с маткой (например, мужской фактор), отсутствует семейная история аномалий матки, а возраст женщины до 35 лет, оценка полости матки не входит в рутинное обследование бесплодных пар. В остальных случаях оценка матки может проводиться с помощью ультразвука, гистерографии или гистероскопии в зависимости от наличия жалоб.

Женщинам старше 35 лет, при аномальных маточных кровотечениях и других подозрительных ситуациях гистероскопия полезна перед ЭКО. Также гистероскопия показана при двух предыдущих неудачных попытках ЭКО. Во время гистероскопии удаление полипов и субмукозных миом, рассечение внутриматочных перегородок, устранение спаек и лечение выявленных инфекций повышают шансы на успешную беременность.

При ЭКО с использованием микровведения (ИКСИ) средний показатель нормального оплодотворения яйцеклеток составляет 70–80 %. Снижение этого показателя, вероятно, связано с качеством яйцеклеток, протоколом стимуляции яичников, генетическими факторами и временем пункции фолликулов. Если ни одна яйцеклетка не оплодотворяется, цикл лечения отменяется.

Гормональные тесты, проводимые в рамках оценки бесплодия, прежде всего позволяют прогнозировать ответ яичников на препараты. Это помогает определить оптимальную и эффективную дозу. Во-вторых, при низком резерве яичников вероятность успеха ЭКО снижается, поэтому гормональная оценка резерва яичников даёт ценную информацию для прогнозирования результата до начала лечения. Тесты резерва яичников включают уровни FSH/эстрадиола на 3-й день менструального цикла, ингибин B и AMH, который можно определять в любой день цикла. Наиболее информативным тестом для прогнозирования ответа яичников является AMH.